Inovace studijního programu Všeobecné lékařství se zaměřením na primární péči a praktické lékařství

Výuka primární péče a praktického lékařství – význam a pohled do historie

Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc., Doc. MUDr. Kateřina Ivanová, Ph.D., Doc. Marie Nakládalová, Ph.D.
Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Kvalita péče o zdraví je do značné míry dána kvalitou primární péče. Označení primární péče, všeobecné lékařství, praktické lékařství i všeobecné praktické lékařství jsou si navzájem velmi blízké, nejde však o synonyma. Ze zmíněných pojmů je nejvšeobecnějším termínem označení primární péče.

Charakteristika primární péče

Podle strategie Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny (cíl č. 28) a podle Lublaňské charty z evropského regionu Světové zdravotnické organizace se primární péčí rozumí koordinovaná, komplexní zdravotně sociální péče, která je poskytována zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotním systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. K primární péči patří soubor všech činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřovatelstvím. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho biopsychosociální potřeby.

Primární péče má být pro občany přímo a nepřetržitě dostupná a prosta všech kulturních, geografických i ekonomických bariér. Pracovníci primární péče musí rozumět potřebám občanů, pružně na ně reagovat a být citlivý k lidské důstojnosti. Na úrovni primární péče se rozhoduje také o racionálním využívání specializovaných zdravotnických a lékařských služeb.

Vymezení primární péče a její význam

S přihlédnutím k definici primární péče podle strategie Světové zdravotnické organizace zahrnujeme v podmínkách České republiky mezi pracovníky primární péče praktické lékaře pro dospělé (pro které se před nedávnem začalo používat označení „všeobecní praktičtí lékaři“), praktické lékaře pro děti a dorost, ambulantní gynekology a stomatology. Součástí primární péče jsou také agentury komplexní domácí péče, lékařská služba první pomoci a lékárenská pohotovostní služba.

Dobře fungující primární péče má rozhodující význam pro kvalitu péče o zdraví. Umožňuje přesunout těžiště péče o pacienta z nemocnic do ambulancí, vede k posunu zdravotní péče od kurativy k prevenci, prohlubuje zájem o chronicky nemocné i o poskytování paliativní péče. Komplexní pohled na pacienta přináší větší důraz na účelnost a integrované chápání zdraví zvyšuje kvalitu poskytované péče. Znalost lokálních možností usnadňuje poskytování integrované zdravotně sociální péče.

Je-li poskytovatel péče člen komunity, projevuje větší cit pro potřeby pacienta a stává se jeho rádcem. Pozitivní ovlivnění indukované péče přináší ekonomické zvýhodnění a důraz na sebepéči zvyšuje pacientovu odpovědnost.

Vymezení oborů praktické a všeobecné lékařství

Návrh Charty praktického/rodinného lékařství v Evropě, který v roce 1996 zveřejnila Evropská regionální úřadovna Světové zdravotnické organizace, charakterizuje praktické lékařství jako všeobecné, dostupné, integrované, kontinuální, týmové, holistické, osobní, orientované na rodinu a na společnost, koordinované, důvěrné a vždy obhajující nemocného.

Když se u nás v roce 1978 konstituoval nový lékařský obor primární péče, byl označen jako „všeobecné lékařství“. Jde o překlad anglického termínu General Medicine, případně německého Algemein Medizin, v češtině má ovšem označení „všeobecný“ poněkud odlišný význam než v angličtině slůvko „general“. Neznamená jen obecný, všeho se týkající, ale také  - jak uvádí například Slovník jazyka českého – „povšechný, opak důkladný, povrchní, plitký“. Nepochybně i proto se uplatnila snaha vrátit se k tradičnímu českému označení praktický lékař a praktické lékařství.

Na lékařských fakultách existuje studijní směr všeobecné lékařství. Používá-li se týchž slov („všeobecné lékařství“) pro označení studijního směru i profesní specializace, může docházet k nedorozuměním.

Rodinné lékařství

Označení rodinné lékařství se ve světě používá v trojím významu.

1. Jako synonymum pro pojmenování oboru označovaného také jako lékařství praktické nebo všeobecné. V tomto smyslu se o rodinném lékařství hovoří především v USA a v Kanadě. Totéž pojmenování se v poslední době prosazuje také v některých evropských státech a někdy je chápáno především jako metoda práce: ošetřování nemocných v kontextu rodiny.
2. V některých zemích (Švýcarsko, Německo) označuje termín rodinný lékař (Hausartz, tedy spíše „domácí lékař“) především lékaře ambulantního, který se při léčení nemocných opírá o znalost jejich rodinného a životního prostředí. Ve Švýcarsku se proto termín Hausartz vztahuje nejen na všeobecně orientovaného praktického lékaře, ale třeba také na internistu nebo gynekologa. Naproti tomu v Nizozemí je pojmenování Huisarts vyhrazeno pouze pro všeobecně orientovaného praktického lékaře, sami Holanďané přitom tento termín do angličtiny překládají zpravidla jako Family Physician. Stojí za zmínku, že nizozemský praktický lékař se těší velké vážnosti.
3. V některých zemích, například v Irsku, se používá termínu rodinné lékařství pouze pro označení oboru pregraduální výuky na lékařských fakultách, v terénu existují pouze praktičtí lékaři (GP). Podobná situace se vyvinula také u nás, když před necelými dvěma desetiletími začala na českých lékařských fakultách vznikat první vysokoškolská centra výuky rodinného lékařství, například v Brně nebo v Plzni.

Česká republika patří mezi středoevropské a východoevropské země, které po čtyři desetiletí nedobrovolně následovaly „sovětský“ vzor také ve zdravotnictví. Čeští praktičtí lékaři byli vychováváni jako „internisté I. stupně“. Jedním z důsledků pak byla ztráta způsobilosti praktických lékařů pečovat o zdraví dětí. Ve všech postkomunistických evropských zemích (včetně Ruska) se postupně prosadila možnost rozšířit si kompetenci a získat také dětskou klientelu. V některých státech (v Polsku, Maďarsku či Estonsku) byl takový vývoj podporován nepřehlédnutelnými ekonomickými stimuly.

Ve většině východoevropských zemí existuje dodnes možnost být praktickým lékařem pečujícím pouze o dospělou populaci, anebo lékařem „rodinným“, jehož pravomoc není omezována věkem pacienta. Také v České republice se při jedné z reforem specializačního vzdělávání objevila možnost stát se de facto i de iure rodinným lékařem. Podmínky k získání specializačního osvědčení však byly natolik nepříznivé, že příležitosti nebylo významněji využito. Česká republika spolu se Slovenskem a Španělskem jsou v současnosti pravděpodobně jedinými evropskými zeměmi, ve kterých kompetence „všeobecného lékaře“ je striktně omezena věkem pacienta.  Hovoříme-li přesto o „rodinném lékařství“, máme na mysli spíše metodu práce, než kompetenci.

Postupné zavádění pregraduální výuky praktického lékařství v ČR

Od začátku osmdesátých let přicházeli do ordinací obvodních lékařů studenti, aby se seznamovali alespoň s některými aspekty primární péče, a to v rámci výuky sociálního lékařství a hygieny a epidemiologie. Šlo o významný posun od tradice uskutečňovat výuku studentů pouze u lůžka nemocného, především ve fakultních nemocnicích. Učitelé oboru sociálního lékařství či veřejného zdravotnictví a oboru hygieny a epidemiologie ovšem přece jen určovali studentům úkoly odlišné od praktického lékařství.

Teprve postupné prosazování primární péče jako podstatné součásti systému zdravotní péče vytvořilo podmínky pro zavedení samostatné výuky praktického lékařství. V roce 1988 bylo při II. interní klinice Lékařské fakulty tehdejší Univerzity J. E. Purkyně ustaveno oddělení všeobecného lékařství, jehož vedoucím se stal prof. Miloš Štejfa a jako odborný asistent byl po konkursním řízení přijat terénní lékař.

Samostatná výuka studentů v oboru všeobecné lékařství byla na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity zařazena do studijního curricula od začátku akademického roku 1989/1990 a zahrnovala přednášky a třítýdenní praxi v ordinaci vybraných praktických lékařů. V roce 1992 se habilitoval první docent pro obor praktické lékařství a v tomtéž roce bylo při Ústavu sociálního lékařství ustaveno oddělení praktického lékařství, které pak bylo s platností od 1. 12. 1993 přeměněno na samostatný Ústav rodinného lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity.

Ústav rodinného lékařství se stal pořadatelem pravidelných vědeckých konferencí Aktuální otázky praktického lékařství, při kterých se pravidelně setkávali členové Mezifakultní komise pro výuku rodinného/praktického lékařství. Vzájemná výměna zkušeností přispěla k postupnému zavedení výuky oboru na všech lékařských fakultách České republiky. 

Závěr

Praktické lékařství je významnou součástí primární péče. Jde o integrovaný lékařský obor, ve kterém všeobecně zaměřený praktický lékař poskytuje osobní, primární a kontinuální péči o zdraví nemocného i jeho rodiny. Pro práci v oboru všeobecné praktické lékařství připravuje studenty několik odvětví medicíny, mezi něž patří zvláště praktické lékařství, sociální lékařství, pracovní lékařství a preventivní lékařství. Z klinických disciplin využívá všeobecný praktický lékař při své každodenní činnosti také dnes nejvíce poznatků z vnitřního lékařství.

<< ZPĚT