Inovace studijního programu Všeobecné lékařství se zaměřením na primární péči a praktické lékařství

Krevní sedimentace není obsoletním vyšetřením

Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc.¹⁾ RNDr. Jana Jágerová^2)
1)Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, ²⁾Fakultní nemocnice Brno

Dostupnost vyšetřovacích postupů v ordinaci praktického lékaře a u lůžka pacienta v nemocnici je značně rozdílná. Díky zjednodušení mnoha biochemických metod se diagnostika posouvá více do terénu. K vyšetřovacím postupům, které jsou pro většinu praktických lékařů i dnes nejdostupnější a které mu vydatně pomáhají v diferenciálně-diagnostické úvaze, stále patří krevní sedimentace (erytrocyte sedimentatio rate). Spolehlivé výsledky ovšem získáme pouze při přesném dodržení stanoveného postupu.

Trochu historie a metodika vyšetření

První návod k vyšetřování krevní sedimentace předložil Polák Biernacki v roce 1896. Jde tedy o metodu ověřenou historií: používá se v lékařské praxi již déle než jedno století. U nás se klinickým významem krevní sedimentace ve své práci zveřejněné v roce 1917 zabývali Hynek, Amerling a Prusík. Pro označování krevní sedimentace se často používají písmena FW. Jde o zkratku jmen dvou autorů, kteří významně přispěli ke sjednocení dříve odlišných metodik. R. Fähraeus publikoval své sdělení v roce 1918 a A. Westergen v roce 1921.

Postup odvozený od doporučení Fähraeuse a Westergena je třeba dodnes považovat za standardní: skleněné trubičky o vnitřním průměru 2,3 mm a délce 300 mm mají stupnici délky 200 mm, která je dělená po 1 mm. Doporučuje se odebírat krev v loketní jamce z vena cubitalis, a to 1,6 ml žilní krve do 0,4 ml 3,8 % roztoku natrium citricum. Dodržení stanoveného poměru mezi objemem žilní krve a objemem roztoku citrátu sodného hraje podstatnou roli pro spolehlivost metody. Stažení paže před venepunkcí nemá trvat déle než 30 vteřin.

Vzorek krve se převrácením důkladně promíchá, nesrážlivá krev pak má být do sedimentační trubičky nasáta v optimálním případě do 15 minut po odběru. Pokud odebíráme krev na vyšetření krevní sedimentace například v bytě u lůžka nemocného, máme na mysli, že později než za dvě hodiny po odběru by již bylo zbytečné krevní sedimentaci vyšetřovat. Je-li krev uchovávána při teplotě 4 stupně C, připouští se nasátí do pipety nejpozději do 6 hodin. Takto získané výsledky ovšem hodnotíme opatrně.

Krevní částice sedimentují rozdílnou rychlostí v čase. Prvních dvacet minut dochází k pomalému poklesu rozhraní mezi plazmou v horní části a sedlinou krvinek v dolní části, následuje rychlá fáze poklesu trvající rovněž dvacet minut, po které pak následuje opět dvacetiminutová fáze pomalá. První pohled na sedimentační trubičky může mít tedy význam nejdříve za třicet minut od nasátí krve. Běžně ovšem sledujeme rozhraní mezi částí tekutou a pevnou po dvě hodiny s odečítáním za 60 a 120 minut, a to při teplotě 28 – 22 °C.

Pro získání rychlejších výsledků byla zavedena metoda rychlého stanovení krevní sedimentace: sedimentační trubičky jsou nakloněny pod úhlem 45 stupňů a výsledek se odečítá za 7 a 10 minut. Získané hodnoty jsou pouze orientačně srovnatelné s výsledky získanými standardním postupem za jednu a dvě hodiny.

Nověji se pro vyšetření krevní sedimentace požívají také uzavřené systémy odběru krve, vakuové i nevakuové. Protisrážlivý přípravek bývá obsažen již v odběrové zkumavce a veškerý materiál včetně stojánků dodávají biochemické laboratoře. Zařízení má výhodu poloautomatického měření a automatického přednosu dat do informačního systému. Tvrzení distributorů o srovnatelnosti se standardní metodou jsou však velmi diskutabilní. To dokazují i výsledky mezilaboratorního srovnání Systém externí kontroly kvality¹.

Je pravděpodobné, že méně časté vyšetřování krevní sedimentace (ve srovnání s dřívějšími léty) do jisté míry souvisí bohužel také s bodovým hodnocením úkonu ze strany pojišťoven. Kód VZP 09133 přiznává krevní sedimentaci hodnotu 10 bodů. V některých zdravotnických zařízeních se od vyšetřování krevní sedimentace upouští ve prospěch vyšetřování CRP. Je nesporné, že zřetelné zvýšení proteinů akutní fáze, které vznikají v játrech, je relativně časnou známkou bakteriálního zánětu. Vyšetření sedimentace by však nemělo být opomíjeno.

Hodnocení krevní sedimentace

Normální hodnoty krevní sedimentace se nejčastěji udávají u mužů do 6/hod, u žen do 10/hod. Westergren původně považoval za normální sedimentaci 3 za hodinu a u žen 7 za hodinu. Pro praktického lékaře však není nejdůležitější, která hodnota je ještě „normální“ a která je již zvýšena, ale od které hodnoty krevní sedimentace je potřeba pátrat po příčině jejího zvýšení.

Obecně platí, že u mužů je to hodnota, kterou získáme, jestliže věk dělíme dvěma. U žen nejprve k věku připočteme číslo 10 a teprve takto získaný součet dělíme dvěma. Lze tedy říci, že u čtyřicetiletého muže nesmíme ponechat bez složitého vyšetřování krevní sedimentaci vyšší než 20 a u čtyřicetileté ženy jsme povinni pátrat po příčině sedimentace vyšší než 25. U devadesátiletého muže lze považovat za ještě přijatelnou sedimentaci 45 za hodinu a u devadesátileté ženy je hraniční hodnotou sedimentace teprve 50 za hodinu. Při sebemenší nejistotě je ovšem samozřejmým požadavkem opakované vyšetření hraničních hodnot.

Svědomitý praktický lékař se ovšem neomezí pouze na zjištění rychlosti krevní sedimentace, ale sleduje také vzhled krve v sedimentační pipetě. Slámově žluté zabarvení tekuté části krve bývá při permiciozní anémii, průzračná je plazma při anémii feriprivní a zelenožlutá při ikteru. Zkalení tekuté části krve bývá při hyperlipidemii, neostrá hranice při paraproteinemiích, ale také při zvýšení retikulocytů a za přítomnosti antierytrocytárních autoprotilátek. U leukemie lze někdy nad erytrocyty pozorovat vrstvu leukocytů.

Jestliže krvinky klesají nerovnoměrně, považujeme za hranici místo, kde začíná sytý a hustý sloupec krve. Dojde-li k hemolýze a hranice mezi tekutou a pevnou součástí krve je neostrá, výsledek sedimentace nelze věrohodně hodnotit.

Po dvou hodinách je krevní sedimentace zpravidla dvojnásobná ve srovnání s hodnotou za první hodinu. Zřetelné zvýšení sedimentace za dvě hodiny ve srovnání se sedimentací za jednu hodinu svědčí spíše pro chronický proces (zánět).

Příčiny zvýšené krevní sedimentace

Kromě gravitace se při oddělování tekutých částí krve a krevních tělísek uplatňuje především složení plazmatických bílkovin. Krevní sedimentaci můžeme chápat jako nespecifický proteinový test. Především v ústavních zařízeních je proto význam vyšetřování krevní sedimentace zatlačován do pozadí možností rychlého získání výsledku elektroforezy plazmatických bílkovin. Kromě složení plazmatických bílkovin se ovšem na výsledku krevní sedimentace podílejí také další činitelé, například viskozita plazmy.

Ke zvýšení hodnot krevní sedimentace dochází při relativním zvýšení fibrinogenu a snížení globulinu i albuminu. Ze změn spektra krevních bílkovin sedimentaci výrazně ovlivňuje a zvyšuje zejména snížený albuminoglobulinový index. Sedimentace je vyšší také při vyšší hladině glykoproteinů (proto dochází ke zvýšení sedimentace u revmatických procesů), vyšší hladině kyseliny sialové i lipidů (jedna z příčin vyšší sedimentace u nefróz). Sedimentace je vyšší také při makrocytóze, acidóze i zvýšené hladině dusíkatých látek v krevní plazmě. Sedimentaci výrazně zvýší horečka v okamžiku odběru krve, ke zjištění vyšších hodnot vede i vyšší teplota v místnosti, případně umístění sedimentační soupravy u topení. Sedimentaci zvyšuje také těžká tělesná práce a hypoglykémie, tedy také hladovění. Ve snaze o získání srovnatelných hodnot při opakovaném vyšetření vyšetřuje se sedimentace pokud možno vždy na lačno. Rozhodneme-li se v případě potřeby odebrat krev na sedimentaci u pacienta, který je po jídle, budou hodnoty o něco nižší, než by byly po lačnění. K artificiálnímu zvýšení krevní sedimentace dochází u nemocných léčených heparinem a dextranem.

Některé stavy sedimentaci snižují. Patří k nim alkalóza, žíznění, příjem stravy, zvláště „suché“. Nižší hodnoty sedimentace také zjistíme u nemocných s hyperbilirubinemií, proto nemá příliš význam vyšetřovat sedimentaci u nemocných s ikterem. Je dobré vědět, že sedimentaci snižuje také salicyl, užívání kardiotonik, kalcia a salicylanu.

Na které choroby myslíme při zvýšených hodnotách krevní sedimentace

Výsledky laboratorního vyšetření nám diagnostickou rozvahu usnadňují, zřídkakdy nahrazují. „Vysoká sedimentace“ není nemocí, a také ji neléčíme. Rozhoduje především dynamika symptomů. Při některých hodnotách krevní sedimentace pravděpodobnější.

Extrémní zvýšení sedimentace, tedy hodnoty nad 100/hod., bývají při malignomech, včetně hemoblastóz (zhruba 60 % případů), při zánětech a kolagenózách (25 %) a při nefropatiích, zejména nefrotickém syndromu a renální insuficienci (10 %). Na zmíněné tři skupiny chorob připadá přibližně 95 % případů, ve kterých se zjistí hodnoty sedimentace vyšší než 100.

Vysoká sedimentace, tedy hodnoty vyšší než 80/hod., se zjišťuje u nemocných trpících bakteriální endokarditidou, tuberkulózou, Hodgkinovou chorobou, myelomem, subakutní thyreoiditidou, revmatickou polymyalgií, arteriitis tempovalis, revmatickou horečkou i AIDS.
Mírnější zvýšení sedimentace bývá při angíně, akutní apenditicidě, sepsi, pleuritidě, perikarditidě, nefropatiích, hepatopatiích a anémiích.

Je potřeba vědět, že přibližně u 6 % osob se středně zvýšenými hodnotami krevní sedimentace nenajdeme žádný patologický nález, i když se použije všech běžně dostupných vyšetřovacích postupů. U těchto osob nemá zvýšená sedimentace ani nepříznivý význam z hlediska prognostického. Vědomí, že zhruba dvacetina populace má mírně až středně zvýšenou sedimentaci bez prokazatelného patogenetického významu, je pro praktického lékaře jedním z důvodů pro relativně časté vyšetřování sedimentace. Víme-li, že náš pacient má středně zvýšenou sedimentaci již po dlouhá léta, můžeme ho někdy v budoucnu ušetřit i složitého vyšetřování.

Již bylo připomenuto, že mezi fyziologické stavy, ve kterých se zjišťují vyšší hodnoty krevní sedimentace, patří vyšší věk. Také při fyziologicky probíhajícím těhotenství bývají vyšší hodnoty sedimentace, zřetelněji od 4. měsíce gravidity. Maxima dosahuje sedimentace zhruba týden po porodu, v průměru kolem 50/hod.

Nízké hodnoty krevní sedimentace zjišťujeme při polyglobulii a polycytemii, hypofibrinogenemii, a také při srdečním selhání.

Závěr

Vyšetřování krevní sedimentace patří dodnes k cenným vyšetřovacím postupům. Zjišťování hodnot CRP by nemělo indikaci krevní sedimentace nahrazovat, ale spíše doplňovat. Podmínkou spolehlivosti vyšetření krevní sedimentace je především dodržení správného poměru natrium-citrátu a odebírání krve. Při hodnocení sedimentace je potřeba přihlížet k věku nemocného. Časté vyšetřování sedimentace chrání praktického lékaře před tím, aby se dopouštěl hrubých chyb.

¹ http://www.sekk.cz/EQA/2009/CRPP109_Com.pdf

<< ZPĚT